A sample text widget

Etiam pulvinar consectetur dolor sed malesuada. Ut convallis euismod dolor nec pretium. Nunc ut tristique massa.

Nam sodales mi vitae dolor ullamcorper et vulputate enim accumsan. Morbi orci magna, tincidunt vitae molestie nec, molestie at mi. Nulla nulla lorem, suscipit in posuere in, interdum non magna.

SLAK Inschrijfformulier

1. Persoonlijke gegevens

* Naam
* Adres
* Postcode
* Woonplaats
* Telefoonnummer
* Emailadres
* Geboortedatum
* IBAN
* BIC

2. Opleiding


3. Kamer van koophandel

KVK nummer
Niet ingeschreven bij KVK

4. Beroepspraktijk


5. Inkomen


6. Discipline


De ruimte is nodig omdat ik werkzaam ben in de volgende discipline(s) (maximaal 3 antwoorden mogelijk):

7. Atelierwensen


Grootte:

Voorkeur voor een atelier in:

Anders

Andere wensen (het is mogelijk om meer dan een wens aan te vinken)

8. Betaling inschrijfgeld


Voor de betaling van het jaarlijkse inschrijfgeld geef ik SLAK toestemming voor

Door dit formulier te gebruiken gaat u akkoord met de opslag en verwerking van uw gegevens door deze website.