SLAK Inschrijfformulier

1. Persoonlijke gegevens

* Naam
* Adres
* Postcode
* Woonplaats
* Telefoonnummer
* Emailadres
* Geboortedatum
* IBAN
* BIC

2. Opleiding


3. Kamer van koophandel

KVK nummer
Niet ingeschreven bij KVK

4. Beroepspraktijk


5. Discipline


De ruimte is nodig omdat ik werkzaam ben in de volgende discipline(s) (maximaal 3 antwoorden mogelijk):

6. Atelierwensen


Grootte:

Voorkeur voor een atelier in:

Anders

Andere wensen (het is mogelijk om meer dan een wens aan te vinken)

7. Betaling inschrijfgeld


Voor de betaling van het jaarlijkse inschrijfgeld van €20,00 geef ik SLAK toestemming voor

Door dit formulier te gebruiken gaat u akkoord met de opslag en verwerking van uw gegevens door deze website.